Abordagens Psicodinâmicas Para Compreender A Depressão

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Última modificação: 2023-12-17 15:52

Acho que se deve começar com o conceito de abordagem psicodinâmica, o que é isso em contraste com a abordagem clássica das nosologias e condições usadas na psiquiatria. A psiquiatria como ciência, na visão de Karl Jaspers, o fundador da psicopatologia geral, é baseada na chamada abordagem fenomenológica, ou descritiva, cuja essência é “identificar fenômenos reais e distinguíveis, descobrir verdades, testá-las e demonstrando-os claramente. O campo de estudo da psicopatologia é tudo o que pertence ao campo do mental e pode ser expresso com o auxílio de conceitos, que têm um significado constante e, em princípio, inteligível. O tema da pesquisa em psicopatologia são os eventos reais e conscientes da vida mental. " O objetivo do psiquiatra é uma descrição detalhada dos sintomas observados no paciente e posterior construção com base em um diagnóstico sindromológico. Por sua vez, a tarefa do psicoterapeuta, cujo trabalho se baseia em uma abordagem psicodinâmica, é ver o que está por trás da fachada apresentada pelo paciente, entender o que está por trás dela, indo além dos sintomas e do diagnóstico. Segundo Jaspers, “a psicoterapia é uma tentativa de ajudar o paciente, por meio da comunicação emocional, a penetrar nas últimas profundezas de seu ser e aí encontrar uma base a partir da qual ele possa ser conduzido ao caminho da cura. O desejo de tirar o paciente do estado de ansiedade é reconhecido como o objetivo evidente do tratamento."

Obviamente, surge uma questão lógica: por que esse tópico foi escolhido? Em primeiro lugar, não se pode deixar de notar o número claramente crescente de pacientes com transtornos depressivos de um registro diferente, tanto depressões neuróticas quanto transtornos psicóticos depressivos profundos; em segundo lugar, na prática, muitas vezes nos deparamos com uma situação em que, apesar de todos os métodos de tratamento aplicados, nomeadamente farmacoterapia (em particular, a combinação de antidepressivos com neurolépticos estimulantes, benzodiazepínicos, normotímicos, bioestimulantes, etc.), psicoterapia, PTO etc., o efeito esperado da terapia ainda não foi observado. Claro, o paciente está melhorando, mas ainda não observamos a redução final dos sintomas depressivos. É natural supor que a compreensão da depressão seja incompleta. Assim, juntamente com a existência de teorias psicodinâmicas sobre o início da esquizofrenia e transtornos afetivos, existem também teorias sobre o início da depressão. Aqui você pode relembrar a afirmação de Freud: "A voz da razão não é alta, mas se obriga a escutar … O reino da razão está longe, mas não está longe inalcançável …"

Pela primeira vez, os aspectos psicodinâmicos do estado depressivo foram investigados por Z. Freud e K. Abraham, que relacionaram a ocorrência de depressão com a situação de perda de um objeto (principalmente da mãe). Algumas palavras devem ser ditas aqui sobre o conceito de "objeto". Na psicanálise, um objeto pode significar um sujeito, uma parte de um sujeito ou outro objeto / parte dele, mas o objeto é sempre entendido como um valor especial. Segundo J. Heinz, o objeto é entendido como ambições / ilusões de vida. O objeto está sempre associado a uma atração ou satisfação de uma ou outra pulsão, é sempre afetivamente colorido e possui signos estáveis. Como consequência, posteriormente, sob a influência de fatores provocadores (psicogênicos, fisiológicos, ambientais etc.), ocorre uma regressão aos estágios iniciais do desenvolvimento psicossexual, neste caso, ao próprio estágio em que surgiu a fixação patológica, em particular ao oral, o estágio sádico, quando todos os impulsos do bebê estão concentrados no seio da mãe - esse objeto primário e mais importante nesse estágio. Um dos ditados mais famosos de Freud diz que 2 sentimentos básicos são encontrados no seio da mãe - o amor e a fome. A perda de um objeto, em primeiro lugar, atinge precisamente esses sentimentos (desse ponto de vista, tanto a anorexia quanto a bulimia podem ser consideradas uma espécie de equivalente comportamental ou uma versão de conversão da depressão)

Vamos agora tentar imaginar como surge um estado de depressão. O objeto perdido é introjetado no Ego, ou seja, é identificado com ele, até certo ponto, após o que o Ego é dividido em 2 partes - o próprio Ego do paciente e a parte identificada com o objeto perdido, como resultado, o Ego é fragmentado e sua energia é perdida. Por sua vez, o Super-Ego, reagindo a isso, aumenta a pressão sobre o Ego, ou seja, personalidade, mas como resultado da perda de integração e diferenciação do último Ego começa a reagir a esta pressão principalmente como o Ego do objeto perdido, no qual todos os sentimentos negativos e ambivalentes do paciente são projetados (e o rompimento (Parte pertencente ao seu próprio Ego se empobrece e se esvazia), é aí que surge a sensação de vazio de que tanto se queixam nossos pacientes deprimidos. Como resultado, os sentimentos negativos dirigidos ao objeto perdido (percebido como traiçoeiro, asqueroso) concentram-se em si mesmo, o que se manifesta clinicamente na forma de ideias de autodepreciação, culpa, que, por vezes, chegam ao nível de supervalorizado, delirante.

Transtornos de humor recorrentes quando a pergunta é: "Você está chateado com alguma coisa?" claro que conhecido por todos. Esses transtornos têm uma razão ou outra, geralmente racional, passível de análise e explicação. Durante tais períodos, uma pessoa sente ou demonstra uma diminuição na energia geral, alguma letargia, imersão em si mesma, um certo preso a algum tópico psicotraumático com uma limitação óbvia de interesse em todos os outros, uma tendência a se aposentar ou discutir este tópico com alguém próximo. Ao mesmo tempo, tanto o desempenho quanto a autoestima sofrem, mas mantemos a capacidade de agir e interagir com os outros, de nos compreendermos e dos outros, inclusive os motivos do nosso mau humor, segundo Freud, esse é um luto comum.

Em contraste, melancolia, ou seja, depressão severa (equivalentemente) é uma condição qualitativamente diferente, é uma perda de interesse por todo o mundo externo, uma letargia abrangente, incapacidade de realizar qualquer atividade, combinada com uma diminuição da autoestima, que se expressa em um fluxo interminável de reprovações e afirmações ofensivas sobre si mesmo, muitas vezes evoluindo para um sentimento delirante de culpa e a expectativa de punição por seus pecados reais ou fantasiosos = o empobrecimento majestoso do eu, de acordo com Freud, durante o luto, “o mundo torna-se pobre e vazio”, e com a melancolia, o self torna-se pobre e vazio. Um possível erro cognitivo do terapeuta deve ser observado aqui: a imaginação não dolorosa é a causa do sofrimento do paciente, e uma consequência daqueles processos internos (principalmente inconscientes) que o devoram. O melancólico ressalta suas deficiências, mas sempre vemos uma discrepância entre a humilhação e sua verdadeira personalidade. Visto que em tal estado a capacidade de amar é perdida, o teste da realidade é perturbado, surge uma crença em uma realidade distorcida, não faz sentido convencer o paciente do contrário, o que costumamos fazer em tais situações. O paciente percebe essa reação do médico como um equívoco profundo de sua condição.

Será importante citar uma das hipóteses do aparecimento da depressão: quando o objeto se perde (ou a relação com ele se desmorona), mas o sujeito não consegue arrancar seu apego (energia libido) a ele, essa energia é direcionada para seu próprio eu, que como resultado, por assim dizer, se divide, se transforma, identificando-se com o objeto perdido, ou seja, a perda do objeto se transforma em perda do eu, toda a energia se concentra internamente, "isolada" da atividade externa e da realidade como um todo. Mas como existe muita dessa energia, ela busca uma saída e a encontra, transformando-se em dor mental sem fim (dor - em seu som original, existindo independentemente de nada, desde matéria, energia, etc.

A segunda hipótese sugere que surgem sentimentos agressivos poderosos, dirigidos a um objeto que não correspondeu às expectativas, mas como este permanece um objeto de apego, esses sentimentos são direcionados não para o objeto, mas novamente para o próprio eu, que se divide. Por sua vez, o superego (a instância da consciência) inflige um "julgamento" cruel e intransigente sobre seu próprio eu e sobre esse objeto que não correspondeu às expectativas.

O sofrimento no quadro da depressão é de natureza "convertível": é melhor estar em estado terminal, é melhor abandonar completamente qualquer atividade, mas apenas não mostrar a tua hostilidade para com um objeto que ainda é infinitamente caro. Segundo Freud, o complexo melancólico "se comporta como uma ferida aberta", ou seja. não é protegido de "infecções" externas e é inicialmente doloroso e quaisquer complicações, ou mesmo apenas o "toque" só agravam a situação e a possibilidade de cicatrização dessa ferida, a terapia também é uma variante do "toque", que deve ser tão delicada quanto possível e requer anestesia preliminar com uso de psicofármacos.

Nas obras de K. Abraham encontramos o fato de que a depressão foi entendida no contexto da história do desenvolvimento da libido, ou seja, história das unidades. A perda de um objeto leva à absorção, introjeção do objeto de amor, ou seja, uma pessoa pode, durante toda a sua vida, estar em oposição a um objeto introjetado (e a todos os objetos significativos subsequentes de apego emocional). Abraham reconheceu a luta de impulsos conflitantes de amor e ódio no centro da depressão. Em outras palavras, o amor não encontra uma resposta e o ódio é empurrado para dentro, paralisa, priva a pessoa da capacidade de atividade racional e a mergulha em um estado de profunda dúvida.

Deve-se notar que o curso da depressão, como qualquer outra doença mental e, talvez, somática também, certamente deixa uma marca na estrutura da organização pessoal, tipo, nível de organização da personalidade do paciente. Se voltarmos nossa atenção para estudos posteriores sobre o tema dos transtornos depressivos, é útil mencionar os desdobramentos de S. Reznik, delineados na publicação Sobre a Depressão Narcisista, pelos quais o autor expressa um forte sentimento de decepção e perda do máximo. aspecto importante de si mesmo ou de seu ideal patológico de ego, seu “mundo ilusório”, este estado é vivido como um evento físico concreto. Nesse caso, o choro depressivo do paciente pode se manifestar em sudorese excessiva, "lágrimas" correndo por todos os poros do corpo, bem como em fantasias ou ações suicidas (em decorrência da incapacidade de viver sem essas construções ilusórias). A realidade ilusória compete com a realidade cotidiana, ela também pode se tornar uma espécie de hiperrealidade ilusória em sonhos (hiper e surrealismo). Na verdade, em um sonho, as alucinações oníricas normais são percebidas como vida em um mundo mais do que real - hiperreal, ou mais do que verdadeiro. Como escreveu o psiquiatra italiano S. de Santi: "um sonho pode lançar luz sobre o material da ilusão". O eu egocêntrico se considera o centro do universo e, na excitação delirante, pode transformar a realidade interna e externa; neste estado, o self patológico narcisista pode transformar a natureza de tudo o que se torna um obstáculo ao seu movimento "ideológico" expansivo, o delírio é um sistema de idéias, mais ou menos organizado.

Mais uma vez, quanto à depressão endógena, transtorno obsessivo-compulsivo, delírio, no entendimento dos defensores da psicopatologia genética construtiva Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, é baseado no chamado transtorno. eventos vitais, que em diferentes doenças só se manifestam externamente de maneiras diferentes. Essa mudança no evento fundamental é chamada de “inibição vital”, “desordem do processo de formação da personalidade”, inibição do “tempo interno”, momento de estagnação no desenvolvimento pessoal. Assim, como resultado da inibição do processo de devir, a experiência do tempo torna-se a experiência da estagnação no tempo, o futuro não está mais aí, enquanto o passado é tudo. Não há nada inconclusivo, indefinido, não resolvido no mundo, daí o delírio da insignificância, miséria, pecaminosidade (ao contrário dos "hipocondríacos psicopatas", os pacientes deprimidos não pedem consolo e apoio), e o presente inspira medo. A capacidade de enriquecer futuras conexões com o mundo exterior serve como um pré-requisito para a felicidade, enquanto o pré-requisito para o luto é a possibilidade de perder esses relacionamentos. Quando a experiência do futuro, sob a influência da inibição vital, se desfaz, surge um vácuo temporário, por causa do qual tanto a felicidade quanto a tristeza se tornam impraticáveis. Do mesmo distúrbio fundamental - inibição do processo de formação da personalidade - surgem os sintomas do pensamento obsessivo. Essa inibição é vivida como algo que leva à desintegração da forma, mas à desintegração não imediata, mas assumindo a imagem do potencial desintegrador do ser existente. A vida mental é preenchida apenas com significados negativos - como morte, sujeira, imagens de envenenamento, feiura. Os eventos subjacentes à doença se manifestam na vida mental do paciente na forma de interpretações específicas, na forma de uma espécie de “realidade mágica” de seu mundo. O objetivo das ações compulsivas é proteger-se desses significados e dessa realidade; ações obsessivas podem ser realizadas até a exaustão completa e são caracterizadas por sua ineficácia.

Teorias básicas de tratamento de pacientes pré-edipianos segundo Hayman Spotnitz:

1. Na análise clássica, tentamos estabelecer uma relação positiva com o paciente, uma “aliança de trabalho” que o paciente pré-edipiano é incapaz de formar. Naquela. na análise moderna, não esperamos que o paciente perturbado seja capaz de cooperar e formar relacionamentos positivos ou permanecer em terapia sem o uso de técnicas especiais. Procuramos focar na situação terapêutica, com foco em aprender e resolver resistências pré-edipianas específicas que impedem o andamento do tratamento.

2. Ao trabalhar com o paciente pré-edipiano, procuramos criar um ambiente que permita a manifestação da agressão.

3. Ao tratar o paciente edipiano, promovemos o desenvolvimento de uma transferência objetiva que leva a uma neurose de transferência. Com o paciente pré-edipiano, formamos uma transferência narcísica, aqui o self do paciente é o objeto, mas é projetado no analista.

4. Na análise clássica, as expressões verbais, muitas vezes intelectualizantes, do paciente são importantes para o desenvolvimento da terapia. Mas, ao trabalhar com um paciente mais perturbado, não podemos contar com isso, portanto é necessário trabalhar com formas mais primitivas de comunicação verbal.

5. Na técnica clássica, o paciente também é responsável pelo sucesso da terapia. Na análise moderna, é o analista, como uma mãe para o bebê, quem é totalmente responsável pelo sucesso ou fracasso da terapia.

6. Na versão clássica, tentamos resolver a resistência desde o início. Com pacientes pré-edipianos, estamos principalmente preocupados em fortalecer o ego e suas defesas. Portanto, antes de tentar resolver as resistências em uma situação de tratamento, é necessário garantir que as defesas não sejam destruídas. Podemos juntar o paciente para fortalecer sua resistência (n / r: o paciente "Eu odeio Kiev. Eu preciso mudar para Lviv" analista "por que para Lviv? Talvez seja melhor ir para o leste, para Donetsk, por exemplo? ")

7. Em O problema da ansiedade, Freud formula cinco resistências básicas que ele descobriu operar no paciente edipiano. Para o tratamento do paciente pré-edipiano, Spotnitz desenvolveu um grupo alternativo de cinco resistências que se aplicam a esses indivíduos mais perturbados, conforme descrito no livro de Spotnitz, Modern Psychoanalysis ofthe Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapia de destruição de resistência

* resistência ao status quo

* resistência ao progresso

* resistência à cooperação

* resistência ao fim do tratamento

8. Em seus primeiros trabalhos, Freud desaprova o desenvolvimento de sentimentos contratransferenciais no analista, considerando-os contrários ao princípio da neutralidade e objetividade do analista. Na análise moderna, esses sentimentos são um elemento extremamente importante na terapia, agem como manifestações e chaves para muitos aspectos da dinâmica do processo de tratamento.

TÉCNICA

1). A principal tarefa do paciente na abordagem clássica é a associação livre, mas na prática moderna isso é evitado, pois pode levar à fragmentação do ego e posterior regressão. Em vez disso, o paciente é encorajado a dizer o que quiser.

2). A principal intervenção nos clássicos é a interpretação. No trabalho com o paciente pré-edipiano, ela é substituída pela comunicação verbal emocional, sentimentos e estados fortes são evocados, são estudados e utilizados para o progresso.

3). O analista clássico resolve a resistência pela interpretação, o moderno - por meio do uso de formas alternativas de comunicação verbal, como apego, espelhamento, reflexão.

4). Com um neurótico, o analista costuma determinar a frequência das sessões; com um paciente pré-elíptico, o próprio paciente planeja, com a ajuda do analista, um modo de encontros.

cinco). O analista ortodoxo J geralmente dirige suas perguntas e respostas ao paciente formulando intervenções orientadas para o ego. Moderno - usará intervenções orientadas a objetos.

6). A marquesa na técnica clássica é usada apenas com uma alta frequência de encontros e com pacientes cujos distúrbios narcísicos são considerados curáveis; na análise moderna, a marquesa pode ser usada com todos os pacientes.

7). O objetivo principal no tratamento de um paciente pré-edipiano é ajudá-lo a dizer "tudo". Procuramos não discordar do ponto de vista do paciente. De acordo com Spotnitz, “freqüentemente acontece que o ponto de vista do paciente é melhor do que o do analista. O paciente tem informações de primeira mão. " Spotnitz baseia seu sistema nas duas afirmações de Freud: "Você só pode responder ao paciente que dizer tudo realmente significa dizer tudo." E também: “Este robô de superação de resistências é a principal função da análise”. Considerando que, durante as sessões, muitas vezes apelamos à memória, é oportuno citar aqui a opinião de Spotnitz: “A análise moderna é um método que ajuda o paciente a atingir objetivos significativos na vida, contando tudo o que sabe e não sabe sobre sua memória. O trabalho do analista é ajudar o paciente a dizer tudo, usando a comunicação verbal para resolver sua resistência em dizer tudo o que sabe e não sabe sobre sua memória."

oito). O analista clássico limita sua técnica principalmente à interpretação.

nove). Ao trabalhar com um paciente profundamente regredido, o analista moderno limitará suas intervenções a 4 ou 5 perguntas orientadas a objetos por sessão, a fim de limitar a regressão e promover o desenvolvimento da transferência narcísica.

O conceito de defesa narcisista de Spotnitz: Nos primeiros estágios da vida, devido ao medo de que a expressão externa de raiva ou ódio contra os pais leve a uma perda de relacionamento com eles, o ego desenvolve uma série de defesas. Alguns desses medos podem incluir o medo da destruição onipotente do objeto, levando a temores de retribuição, autodestruição, abandono e rejeição devastadora. Também pode haver uma fantasia mágica de que o ódio por um objeto amado destruirá a bondade desse objeto e a criança está desperdiçando a oportunidade do relacionamento de amor que deseja.

Na depressão normal e neurótica, vemos que o conflito do indivíduo está relacionado com o self e o objeto externo, enquanto na depressão profunda ou psicótica, o conflito, como sugere Bibring, é intrapsíquico e se desdobra entre o superego e o ego, o self.