Cliente Difícil Ou Psicoterapeuta Difícil?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Última modificação: 2023-12-17 15:52

Os clientes com quem os psicoterapeutas têm dificuldade de se comunicar podem ser divididos em dois grupos - alguns com doença mental crônica, outros com transtornos de personalidade. É claro que esses clientes têm os distúrbios mais pronunciados, via de regra, os de longa duração, cujo prognóstico é muito duvidoso. O estilo de comunicação dessas pessoas parece desafiador: elas são praticamente incapazes de estabelecer e manter relacionamentos saudáveis com outras pessoas. Normalmente, esses clientes gravitam em torno de um de dois pólos - são passivos, apáticos ou são propensos à agressividade, impulsividade, vingança, comportamento manipulador. Via de regra, essas pessoas se comportam dessa maneira há muito tempo e estão determinadas a seguir o mesmo caminho.

Muitos autores acreditam que não existem clientes difíceis, existem apenas psicoterapeutas difíceis. Para testar esta afirmação, um estudo especial foi conduzido para descobrir a opinião de médicos americanos proeminentes sobre este assunto. Todos os psicoterapeutas entrevistados concordaram sobre quais clientes deveriam ser considerados os mais difíceis. Certas categorias diagnósticas surgiram naturalmente: personalidades limítrofes, paranóicas, anti-sociais e com manifestações somáticas. Os transtornos narcisistas também estão incluídos nesta lista, pois os clientes com esses transtornos são propensos a atos de violência, inclusive contra eles próprios. Mais frequentemente do que outros, pessoas com álcool e drogas, doenças mentais crônicas, clientes que pertencem a sistemas familiares patológicos e pacientes hospitalares, conhecidos como "gomers" (Saia do Meu Pronto-Socorro - Saia do Meu Pronto-Socorro - Saia do Meu Pronto Socorro - Via de regra, os idosos carentes de atenção estão unidos por suas alterações mentais irreversíveis, a presença de sintomas complexos, a incapacidade de lidar com os papéis normais de adulto e a falta de um local para ir após a alta hospitalar).

Em uma análise fatorial das possíveis reações internas dos psicoterapeutas ao comportamento de clientes difíceis, os pesquisadores descobriram que, no contexto da população problemática, os clientes que sofrem de depressão e tendências suicidas evocam os sentimentos mais fortes. Os médicos descobriram que é muito mais difícil lidar com clientes com depressão grave e sentimentos conflitantes intensos do que com pacientes limítrofes ou esquizofrênicos hospitalizados. Por um lado, o terapeuta tem um forte desejo de salvar a vida do cliente, de ajudá-lo a enfrentar o desespero. Por outro lado, ele sente frustração, medo e sua própria impotência. Sentimentos semelhantes são evocados por outros clientes pertencentes à categoria de difícil, que não tanto resistem como é simplesmente difícil trabalhar com eles, em particular, estamos a falar de vítimas ou perpetradores de incesto, bem como de vítimas de tortura.

Deve-se reconhecer que quase todas as categorias diagnósticas de clientes servem como fonte de problemas únicos e causam dificuldades particulares para psicoterapeutas, dificuldades em se comunicar com um cliente no processo de psicoterapia dependem pouco de seus sintomas: o papel principal é desempenhado pelo caminho eles respondem aos seus problemas. Nem todos os viciados em drogas ou pessoas que sofrem de transtorno obsessivo-compulsivo ou depressão crônica apresentam dificuldades especiais para o terapeuta. Na verdade, a maior satisfação pode ser obtida trabalhando com aqueles que sofrem de patologias graves.

Freqüentemente, os médicos preferem trabalhar com clientes que sofrem dos distúrbios mais graves, não apenas para aumentar sua autoridade ou em um surto de masoquismo, mas principalmente porque esses clientes precisam de sua ajuda mais do que outros. Psicoterapeutas com experiência neste trabalho são de opinião que a natureza do transtorno não necessariamente causa problemas, seja um caso de pacientes com esquizofrenia, estupradores, personalidades limítrofes ou usuários de drogas, a forma única de manifestação dos sintomas em cada caso e a resposta do cliente à interferência produzida.

Qualquer tentativa de apresentar a um cliente a tendência de resistir à mudança como difícil levanta pelo menos dois problemas. Em primeiro lugar, tal conceito reflete as opiniões sobre a resistência do próprio terapeuta e pode não levar em conta a importância dos fatores ambientais. Em segundo lugar, é necessário reconhecer o dicotomismo de tal construto: o cliente pode ser difícil ou não.

A maioria de nós compreende que a questão não é se o cliente é difícil ou não, mas o número e a gravidade dos problemas que surgem no decorrer da terapia. Portanto, é necessário levar em consideração não apenas as características pessoais únicas do cliente (que podem predeterminar sua intratabilidade), mas também levar em consideração uma série de outras questões. Quem, além dos participantes diretos, sabota a terapia? O que causou o agravamento das relações com o cliente? O que há no ambiente e nas circunstâncias do cliente que contribui para as dificuldades?

A capacidade de diagnosticar de forma confiável torna-se ainda mais problemática porque o próprio processo é altamente subjetivo. Se pedirmos a 10 psicoterapeutas diferentes para avaliar a condição do mesmo cliente, é improvável que ouçamos duas opiniões idênticas. Como ilustração, imagine que um novo visitante entre em seu escritório e faça algo como a seguinte pergunta: "Posso obter informações sobre suas qualificações e treinamento antes de assinar com você?"

Enquanto você pondera sua resposta à pergunta do cliente, vamos ver como outros psicoterapeutas interpretam essa iniciação no namoro.

- Um caso familiar. Não será fácil com ele.

- Para começar, não é uma má pergunta. Eu também não confiaria minha vida a um especialista de quem não faço ideia.

- Ao que parece, ele sente a necessidade de definir desde o início quem está no comando aqui. Eu deveria observar isso com cuidado.

- Provavelmente, em um ambiente desconhecido, ele se sente desconfortável e tenta ganhar tempo para se acostumar.

- Enquanto ele se concentrar em mim, ele não precisa falar sobre seus próprios problemas.

- É curioso que ele tenha começado com essa pergunta. Eu gostaria de saber por que?

Qualquer uma dessas opções para avaliar a situação pode estar correta. É possível que trabalhar com tal cliente não seja fácil, mas é igualmente provável que sua pergunta seja totalmente justificada e ditada pelas circunstâncias. Com base em muitas outras características deste caso - não verbais, sinais contextuais, razões para encaminhamento para terapia, o psicoterapeuta tira uma série de conclusões: que este cliente pertence à categoria dos difíceis (psicoterapeutas A, C ou D), que a pergunta do cliente é bastante adequada (psicoterapeutas B ou D) ou que uma decisão final deve ser adiada até que novas evidências estejam disponíveis (psicoterapeuta E). Provavelmente, é a última opção que é preferível, já que o psicoterapeuta mantém uma posição neutra e observa cuidadosamente o que está acontecendo; esta opção é também a mais difícil, porque a decisão ainda não foi tomada.

Durante a primeira reunião com os clientes, muitas vezes ficamos preocupados - tentamos causar uma impressão favorável, tentamos descobrir a essência do que está acontecendo, tomamos uma decisão sobre que tipo de ajuda um determinado cliente precisa e se podemos fornecê-la. A tensão interna é agravada pelo fato de o cliente nos consultar para decidir se ele pediu ajuda ali. Ele quer saber o que o terapeuta acha que é seu problema e o terapeuta já teve que lidar com situações semelhantes antes? Qual é a duração estimada da psicoterapia? Na verdade, em que consistirá essa psicoterapia? A principal dificuldade é tentar ter uma ideia completa e, se possível, objetiva do que está por trás do comportamento deste ou daquele cliente, sem expressar sua excitação e ansiedade.

Alguns psicoterapeutas acham difícil quase todos os seus clientes; outros não concordam com isso ou não pensam nada sobre o assunto. Os psicanalistas tendem a procurar sinais de resistência em cada cliente, considerando isso um fenômeno normal, completamente natural, e estão dispostos a esperar pacientemente até que a resistência finalmente apareça. Em contraste, os terapeutas solucionadores de problemas acreditam que a resistência foi introduzida por médicos frustrados, incapazes de dar ao cliente o que ele deseja. Em qualquer caso, deve-se distinguir entre clientes relutantes e difíceis.

A resistência à mudança pode ser bastante natural, pois o cliente rompe com velhos hábitos e os substitui por formas novas e mais eficazes de funcionar. Clientes difíceis tendem a resistir de maneiras particularmente sutis. Conseqüentemente, estamos falando de uma certa gama de manifestações de resistência ao processo terapêutico, ou seja, toda a questão está na gravidade do comportamento inerente a esse cliente em detrimento dele mesmo, bem como no grau de frustração do mesmo. o psicoterapeuta.

Pode-se duvidar de como avaliar corretamente a pergunta do cliente no exemplo anterior - se é natural e lógico, se reflete entusiasmo, é um sinal de intratabilidade ou está em algum lugar no meio, mas dificilmente alguém terá dúvidas sobre a pergunta perguntou a outro cliente: “O que lhe dá o direito de entrar na vida de outra pessoa? Você foi ensinado a fazer perguntas estúpidas na universidade, ou é naturalmente curioso?"

Nesse caso, a maioria dos psicoterapeutas de A a E (assim como todas as outras letras do alfabeto) concordariam que esse cliente é, sem dúvida, classificado como difícil. Independentemente da causa de sua hostilidade, seja um ferimento profundo ou simplesmente hipersensibilidade, essa cliente certamente causaria muitos problemas, mesmo para o clínico mais paciente.

O que torna o cliente difícil

Gostaria de enfatizar mais uma vez que alguns autores insistem que não existem clientes difíceis, mas apenas psicoterapeutas difíceis. Assim, Lazarus e Fay consideram a resistência como invenções daqueles médicos que não assumem a responsabilidade pelo fracasso da terapia. Ao criticar psicoterapeutas que tendem a culpar seus clientes por todos os fracassos, existe o perigo de ir para o outro extremo. É claro que ambas as partes da aliança terapêutica são igualmente responsáveis pelo fracasso da terapia.

Claro, os psicoterapeutas são capazes de erros e julgamentos errados. Na verdade, nosso estilo terapêutico, experiência profissional e características pessoais influenciam muito o resultado da psicoterapia. Também é difícil negar que existem psicoterapeutas “difíceis” que são tão rígidos que não podem ajudar alguns de seus clientes e os acusam de falta de flexibilidade. No entanto, também existem clientes cujas características comportamentais complicarão muito o trabalho de qualquer clínico, independentemente de seu nível de competência. Com base nas conclusões a que chegaram vários investigadores, bem como na sua própria experiência com médicos, Kottler identificou vários tipos de clientes considerados os mais difíceis. Suas características distintivas são descritas no próximo post.

Se analisarmos cuidadosamente as características distintivas daqueles clientes que os psicoterapeutas consideram mais difíceis, descobrimos que o principal é a necessidade de prestar mais atenção a eles. Independentemente do diagnóstico específico (estado paranóico, narcisismo ou estado limítrofe), primeira impressão (teimosia, manipulação, tendência a reclamar), bem como independentemente do seu comportamento (rejeição de ajuda, indisposição para cooperar, tendência a correr riscos desnecessários) Embora os clientes difíceis reivindiquem algo mais do que a atenção usual do psicoterapeuta, em qualquer caso, o principal problema para os psicoterapeutas é a necessidade de despender mais tempo e esforço com tais clientes.

Outra característica importante dos clientes difíceis que os psicoterapeutas observam é sua tendência a controlar o relacionamento terapêutico. A resistência do cliente é frequentemente explicada pelo fato de que, num contexto de desespero, ele está tentando recuperar a autoconfiança, para a qual procura assumir o controle do curso da terapia e do próprio psicoterapeuta. Esta é uma ocorrência comum. Um cliente verdadeiramente difícil, entretanto, é aquele que mostra resistência não apenas no contexto de uma determinada situação, mas está predisposto a ela pelo caráter. Tal pessoa reage à ameaça (que vê em tudo) com uma tentativa de dominar todas as relações interpessoais que se desenvolvem durante sua vida.

A terceira característica distintiva dos clientes difíceis dos comuns é a natureza de seus mecanismos psicológicos de defesa. Pessoas com defesas de ordem superior, como supressão, intelectualização e racionalização, são muito mais fáceis de se comunicar do que aqueles que empregam as defesas relativamente primitivas descritas por Kernberg, como divisão, ou seja, a dissociação real de impulsos inaceitáveis inerentes aos indivíduos limítrofes. Tais mecanismos protegem efetivamente o cliente de conflitos internos, mas também têm efeitos colaterais, em particular, reduzem a flexibilidade e adaptabilidade do cliente.

A quarta característica dos clientes difíceis é a tendência de externalizar os problemas. Essas pessoas estão em guerra com toda a humanidade. Eles se sentem tão mal que estão prontos para se vingar de todos os males infligidos a eles no passado. “Em vez de admitir que existe um problema em si mesmo e, conseqüentemente, a possibilidade de resolvê-lo, tal pessoa atribui o problema ao mundo exterior. São as “outras pessoas” que não o amam, interferem em sua vida, causam sua ansiedade e ansiedade, usurpam seus direitos.”Portanto, todas as forças estão apressadas para restaurar a justiça, contar a todos e a todos sobre a flagrante ilegalidade e se proteger da ataques imaginários, atacando as pessoas mais próximas.

Pode-se concluir que a maioria dos psicoterapeutas tem ideias semelhantes sobre os clientes mais difíceis. Esses clientes exigem de nós mais do que podemos ou estamos dispostos a dar. Eles estão constantemente lutando conosco, tentando nos forçar a cumprir seus caprichos. Eles teimosamente discordam de nossa visão de seus problemas. E se, apesar disso, admitem algumas de suas deficiências, recusam-se a seguir nossas recomendações para superá-las.

Continuação

Colson, D. B. e outros. Uma anatomia da contratransferência: reações da equipe a pacientes de hospitais psiquiátricos difíceis. Psiquiatria Hospitalar e Comunitária. 1986

Jeffrey A. Kottler. O terapeuta completo. Terapia compassiva: trabalhar com clientes difíceis. São Francisco: Jossey-Bass. 1991 (letrista)

Kernberg, O. F. Transtornos de personalidade graves: estratégias psicoterapêuticas 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Resistência ou racionalização? Uma perspectiva cognitivo-comportamental. Em P. Wachtel (Ed.), Resistência: abordagens psicodinâmicas e comportamentais. 1982

Steiger, W. A. Gerenciando pacientes difíceis. Psicossomática. 1967

Wong, N. Perspectivas sobre o paciente difícil. Boletim da Clínica Menninger. 1983